（4）颅神经支配区无运动反应可以引出

（5）咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射

（6）停用机械呼吸机，经相当长时间，足以使paco2升高，超过呼吸兴奋阈，仍无自主呼吸者3.其他

（1）重复检查，以减少错误

（2）脊髓反射可能存在

（3）确认检查，如脑电图、脑血管造影或脑血流测定（但并非必要条件）

日本大阪大学标准（1985年）

1.前提条件需排除低温、低血压

2.标准

（1）自主呼吸停止

（2）瞳孔扩大固定

（3）脑干反射消失；对光、角膜、眼——脑、眼前庭反射或咳嗽反射均消失

（4）血压急剧下降

（5）脑干听觉诱发电位消失

（6）脑电图平坦

（7）脑血管造影显示颅内血管不充盈

法国mollaret等的标准（1979年）

1.昏迷，全无反应

2.自主呼吸停止，肌张力消失（弛缓性瘫痪）

3.所有反射均消失

4.除非用人工方法外，否则不能较长地维持循环

5.脑电图示脑电波呈直线，对任何刺激均无反应

瑞典标准（1972年）

1.无反应性昏迷

2.自主呼吸停止

3.脑干反射消失

4.脑电图平坦

5.脑血管造影两次（间隔25分钟），匀不能显示颅内血管

南京标准（1986年）（草案）

1.深度昏迷，对任何刺激无反应

2.自主呼吸停止

3.脑干反射全部或大部消失

4.阿托品试验阴性

5.脑电图呈等电位

6.其他，如颈动、静脉氧分压差消失或明显减小；脑血管造影显示颅内无血流或造影剂停滞在颅底；头颅超声波中线搏动消失；头颅ct检查脑底部大血管不显影等

7.说明：

（1）上述标准中1～3项为脑死亡诊断的必要条件，4～5项作为辅助诊断，第6项仅供参考

（2）上述各项标准在严密观察和反复监测下判定（暂定至少持续24小时），并必须排除中枢抑制药、肌肉松弛药、毒物和低温等的影响

（3）自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后，低流量供氧3～5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现

（4）脑干反射包括：瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫-脊反射（脊髓反射除外）

（5）阿托品试验阴性指静脉注射阿托品2～5mg后5～15分钟内心率不增快。但阿托品试验阳性者不能排除无脑死亡

（5）脑死亡的诊断至少需要两位医师分别检查并签名后方可成立

武汉诊断标准（中华医学会，1999年）（草案）

1.自主呼吸停止需行人工呼吸，此为临床判定脑死亡的首要指标，也是最重要的一点，只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊断脑死亡，临床上可采用窒息试验判定

2.不可逆性深昏迷无自主肌肉活动，对外界刺激无反应，但脊髓反射可以存在

3.脑干反射消失

（1）瞳孔固定，对光反射消失

（2）角膜瞬目反射消失

（3）无垂直性眼球运动

（4）冷热反应消失

（5）眼心反射消失

（6）阿托品试验阴性

4.脑电图呈直线

12小时内两次观察结果是平直线可考虑脑死亡，动态观察（eegholter）持续平直线6小时可以诊断脑死亡。

5.脑死亡的临床特征需被持续观察12小时以上以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童由于对损伤有较强的耐受性，诊断脑死亡时要慎重。小于1岁的儿童脑死亡诊断需要更长的观察时间，一般而言，出生2个月至1年的儿童需观察24小时，而出生7天到2月的儿童则需观察48小时，7天以内的婴儿因无确切统计数据而无一致意见

小儿脑死亡的标准

由于5岁以下儿童脑的可塑性大，脑的发育尚未成熟，对脑损伤的耐力较成人为大，故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。因此美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定了一些标准（1987年）

1.临床标准

（1）昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动

（2）脑干功能丧失

1瞳孔扩大、固定，对光反应消失

2自发眼活动消失，眼-头和眼前庭反射消失

3延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失

4脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做

（3）无低温和低血压

（4）肌张力弛缓，自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在

（5）在观察期中应反复检查

2.观察期（按照年龄大小而定）

（1）7天～2个月两次检查间隔至少48小时（包括脑电图）

（2）2个月～1岁两次检查间隔至少24小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影，就不必再继续检查

（3）1岁以上儿童

凡已肯定为不可逆的病情时，可不必再进行实验室检查，观察期至少12小时。若为缺氧-缺血性脑病，很难确定脑损害的可逆性及其范围，可将观察期延至24小时。当脑电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时，观察期可以缩短

chapter8机械性窒息

在命案侦破以及非正常死亡事件处置中，最为多见的就是机械性损伤和机械性窒息。机械性窒息的尸体，有的时候也可以在体表发现相应的损伤，而有的则没有损伤。

我们知道，氧气是维持人体生命活动中不可缺少的物质，氧气被我们吸入肺内，在肺内发生气体交换。氧气被血液带向全身，而身体产生的二氧化碳被我们呼出体外。如果有机械性外力导致这种气体交换的障碍，就会产生呼吸障碍、全身缺氧、二氧化碳滞留，最后令机体组织器官功能衰竭而死亡。

窒息的原因有很多种，比如外界环境缺乏氧气，如人体处于火场当中，空气中的氧气已经因为燃烧而消失殆尽。环境中没有了氧气，人体便不能吸入氧，导致窒息。另外，触电、中毒和某些疾病也可能会导致人体呼吸障碍，从而失去从外界摄取氧气的能力而窒息。上述所说的死因，都是窒息，但并不属于机械性窒息的范畴，因为它们不是外界机械力作用。由于这些窒息，在实践中都不是很多见，所以我们只讨论机械性窒息。

和某些机械性损伤不同，机械性窒息导致的死亡并不是立即发生的。这种机械性外力，必须要保持一段时间才能够导致机体死亡。因此如果在这段时间之内，机械性外力消失，机体并没死亡，便可以立即复苏或者经过人工呼吸复苏。那么，这段时间究竟有多久呢？

人体从被施加机械性外力开始，到机体死亡，是要经历过几个阶段的。

首先，是窒息前期。在机械性外力导致呼吸功能障碍后，仍有一段时间，机体内剩余的氧气还可以维持机体的正常生命活动，没有任何症状。比如我们学游泳时的闭气就是在窒息前期的范围内进行的。其次，机体仍然得不到氧的供给，呼吸加深，呼吸频率加快，吸气动作强于呼气，呈现喘息样呼吸。这段时间叫作吸气性呼吸困难期。紧接着，机体会逐渐出现意识丧失的状况，全身肌肉开始痉挛，这是呼气性呼吸困难期。再次，呼吸中枢深度抑制，呼吸变浅变慢且暂时停止，进入呼吸暂停期。再其次，机体间歇性张口深呼吸，鼻翼扇动，出现潮式呼吸，瞳孔散大，血压下降，肌肉松弛，进入终末呼吸期。最后，人体的呼吸停止，但有微弱心跳，进入呼吸停滞期。

整个窒息过程大约会持续6~8分钟。在这个范围内，如果及时解除机械性外力，并进行有效的心肺复苏，仍有救活的可能。但若窒息2分钟以上，而不进行有效的心肺复苏，即便解除机械性外力，依旧会丧失呼吸功能而死亡。

说了这么多，大家了解了窒息的一个过程，但是可能对到底何为“机械性外力”仍不太清楚。所谓机械性外力，就是外界施加的力量，这个力量导致人体呼吸障碍主要有以下几种可能的原因：

首先是口鼻腔被堵塞。口鼻腔是人体呼吸空气的进出口，如果同时被压闭势必导致呼吸障碍。比如凶手用胶带同时缠住被害人的口鼻腔，或者用手、枕头等软物同时堵塞口鼻腔，这样的动作持续一段时间，就可能会造成人体死亡。但是这样的动作势必会导致口鼻腔内部黏膜的损伤，从而为法医提供线索。当然，在这一部分内容中，还包括机械性外力致使周围缺氧。比如强行用塑料袋套头，就会导致周围环境缺氧从而窒息。

其次，气管被堵塞或压闭。口鼻腔和肺脏是由气管相连的，气体也是在这个管道里输送。如果是外界作用力摁压颈部，或者有异物进入气管，都会导致气管通气功能障碍，从而导致机械性窒息。异物堵塞气管，多半都是意外所致。而外界作用力摁压颈部导致机械性窒息，则有很大一部分是命案。比如掐压颈部导致机械性窒息死亡，一定是命案，因为没有人能够掐死自己（进入呼气性呼吸困难期后意识就不能控制自己掐自己了）。这样的损伤，会在颈部皮肤以及颈部肌肉内形成出血，提示法医发现这种死亡方式。压迫颈部所致的窒息，种类最为繁多。比如扼死、缢死（俗称上吊，用自身重力导致颈部周围绳索压迫颈部）、勒死（外界力量施加于颈部绳索压迫颈部）等。异物堵塞气管，俗称哽死，也包括液体填满呼吸道导致的窒息（溺死）。

最后，是胸腹部受压导致的窒息。呼吸不仅仅需要一个联通体内外的管道，更需要的是一种维持呼吸的运动。我们呼吸时，胸腹部保持起伏，这样的胸廓运动，保障了肺脏的扩大、缩小从而完成呼吸运动。所以如果人体的胸腹部同时受压，呼吸运动不能继续，即便有畅通的呼吸管道，也一样会导致机械性窒息死亡。影视剧里经常放的“活埋”，不仅仅是因为口鼻被堵塞，同时也是因为胸腹被压，不能完成呼吸运动。如果胸腹同时被一百多斤的重物压迫，只需10分钟，人体就会死亡。与此类似的一种窒息叫作“体位性窒息”，是指人体被机械性外力固定于一个比较特殊的异常体位，时间一长，会导致呼吸肌的麻痹。呼吸肌麻痹，就不再进行呼吸运动，从而造成窒息死亡。

以上就是导致机械性窒息比较常见的方式。可见，有些方式会在体表留下损伤，而有的方式却不会。那么法医如何判断死者是否死于机械性窒息呢？

判断是否为机械性窒息，不仅仅要仔细检查尸体口鼻、颈部、胸腹是否存在损伤，更重要的是根据尸体上的现象，判断死者有没有窒息征象。那么何为窒息征象？

所谓的窒息征象就是一般情况下窒息发生后，机体出现的一些征象。以下所列的，都是窒息征象，有的窒息死亡的尸体可能全部具备，也有的窒息死亡的尸体选择性具备。因为这也存在个体差异和窒息外力作用时间差异，而窒息过程越长，窒息征象就越明显。

甲床紫绀

1.体表征象。很多机械性窒息死亡的尸体，会出现颜面部和甲床紫绀[注]的迹象，这是因为血液中碳氧血红蛋白少的缘故。另外，尤其是掐压颈部导致机械性窒息死亡的尸体，眼睑结膜上会有点状的出血。因为掐压颈部的力度不足以压闭深层的颈动脉，而只压闭了较为浅层的颈静脉，所以动脉还在往颅内供血，而静脉不能回流，这样整个头颅的血液压力就高，容易在结膜这样的位置留下出血点。机械性窒息死亡的尸体尸斑会出现得比较早，而且颜色较深，尸温下降较为缓慢。

2.内部改变。机械性窒息死亡的尸体，心血暗红呈流动性，不凝固。所以很多法医把心血不凝作为机械性窒息的一个征象。另外，尸体的组织器官会出现明显的瘀血、出血点，肺脏也会出现水肿和气肿，脾脏呈现出贫血貌。法医在对尸体进行开颅检验后，取下脑组织，暴露出尸体的颅底，颅底的两侧有个部位叫作“颞骨岩部”，这部位的出血也能提示死者死于机械性窒息。

3.组织病理学改变。法医在对尸体各器官进行组织病理学检验后，可以通过各组织器官的显微镜下改变，判断死者是否存在机械性窒息的征象。因为机械性窒息制造的外表损伤虽轻，但是可以直接导致人体的死亡，所以法医在尸检过程中，会对尸体的口鼻部黏膜、颈部、胸部等部位进行重点检验，发现一些细小的损伤，然后结合尸体是否存在机械性窒息的征象，判断死者是否死于机械性窒息。另外再介绍一种死亡现象，叫作性窒息。这是指一些人（尤其是男性），捆绑自己，让自己处于一种窒息状态，在这种状态下获取性快感的行为。因为这样的现场，尸体可能会被五花大绑，死因也是颈部被绳索勒吊导致机械性窒息死亡。加上死者衣物一般都很反常，所以会引起死者家属的猜疑，认为这是一起命案现场。

其实这是死者自己造成的现场，只是操作不当，导致死亡的意外事件现场。这样的死者一般都是性心理异常的患者，但平时可能并不表现出来。性窒息的死者，一般都会在现场放置一些淫秽书刊、录像、照片等，穿着奇装异服，多见是男性穿着女性的衣物。法医通过对尸体的检验，排除死者有中毒迹象，全身未见抵抗伤和暴力性损伤，加之上述一些现场反常迹象，结合调查情况，就可以得出性窒息的结论。曾在网上炒作的“重庆红衣男孩”[注]事件，被网络妖魔化成多个版本，其实事实很简单，就是性窒息死亡的案例。

***

[注]是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇、指（趾）、甲床等……

[注]2009年11月5日中午12时许，54岁的农民工匡纪绿从重庆江北赶回巴南区东泉镇双星村高石坎，为给住读的儿子送钱。家里正门、侧门紧闭，平时从来不开的后门却虚掩着。从后门进去，眼前一幕让他大惊失色：儿子匡志均身穿红色的花裙子，双手、双脚被绳子结结实实地捆着，脚上还吊着一个大秤砣，双手被挂在屋梁上，早已死亡。诡异的现场引发大众猜测，很多人认为这是灵异事件。后经法医证实，这是一起性窒息案件。

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