“你先上我们妇产科专用的检查床吧，我得给你补做一个妇科检查。”其实我更想让她去照b超，看看胚胎到底在哪里。但我时刻记得老师的教导，先查体后做化验和辅助检查，永远不能忽视妇科医生亲手进行的盆腔检查，这是很多高精尖检查项目包括b超、ct甚至核磁都无法完全取代的。

按照老师讲过的步骤，按照临床路径和疾病诊治指南行事，才能保证医生和病人都安全。

“不行，我现在正来月经呢，还流血呢，书上说月经期不能游泳和性生活，也不能做妇科检查。”

这孩子确实看过不少书，知道的真不少。

“咱们必须得检查，你现在的出血可能根本就不是正常的来月经，而是不规则的阴道出血，你放心吧，垫子和手套都是一人一换完全无菌的，不会感染的。你现在有腹痛和出血，按照原则必须做阴道检查，医生需要帮助你除外流产或者宫外孕等等情况。”

经过解释后，她同意了，说：“对不起啊，大夫，血还不少呢，不会弄脏了您吧？”

“放心吧，我会戴手套的，我们就是干这个工作的，你不用替我担心。”

我对她的好感又多一层，多善良的姑娘，自己吉凶未卜，还替医生担心呢。

我用蘸了润滑液的阴道窥具轻轻撑开她的身体，一些暗红色的血液随即流出。我用钳子夹了无菌棉球擦净阴道内的积血，仔细观察宫颈。对阴道和宫颈的视诊是特别重要的，停经、阴道出血和腹痛并不都代表宫外孕，还可能是宫内孕的自然流产，这时候如果医生能够看到宫颈扩张，甚至发现大团胚胎样组织堵塞的宫颈口，就可以基本排除宫外孕诊断自然流产了。如果能够及时钳出组织物，病人的肚子马上就不痛了，如果再做b超确认子宫里已经没有残留物，问题就解决了。

她的宫颈很光滑，没有异常发现。下一步是双合诊检查。我戴了无菌手套的左手示指和中指放在她的阴道里，右手放在她的腹部，阴道里的两个手指一边向上托举宫颈，一边观察她的面部表情，她很平静。我问她疼不疼，如果疼就叫宫颈举痛阳性，说明盆腔内有炎症或者出血，她说不疼。我又摸了子宫，感觉稍稍大一些，软一些，子宫右侧输卵管的部位有一些压痛，但是摸不清具体的包块。这一方面是因为我的个人经验有限，另一方面还和她的配合有关，双合诊检查对于女性来说经常是令人尴尬的，并不是人人都乐于接受并且能轻松对待的。尤其是她这种第一次上妇科检查床的小姑娘，本来把两腿分开高高架起的姿势已经让她十分难堪了，而且又是刚刚得知自己可能怀孕了还可能是宫外孕，虽然我一遍遍地学着老师的样子让她深呼吸和放松，她仍然紧张得根本无法很好地配合我。这导致我根本没有摸出什么阳性的、结论性的发现。

我只好说：“你下来吧，喝水憋尿去做b超，检查暂时没有太多异常发现，要好好看看右侧输卵管有没有问题。”

“大夫，宫外孕会怎么样？也能做药流吗？”

“先别着急问这些，我们先确诊是不是宫外孕再说，从现在开始你要是肚子痛突然加剧，或者阴道出血特别多，超过平素的月经量，第一时间告诉我或者分诊台的护士。”

“还好，现在不怎么痛，只是隐约有点不舒服的感觉。”

“喝水做b超之前，你要先去护士台建立静脉通道。”

“什么通道？朝哪边走？”

“不是什么通道，是输液，我们要让护士在你胳膊上留一个套管针，万一有紧急情况我们好抢救你。”

“抢救？大夫，我会死吗？”

天啊，真该死，我又危言耸听了，虽然事实如此，但是临床医生永远不该这样向病人表述问题。应该说，在工作的最初，我整天都在犯各种各样不同的错误，有的错误甚至愚蠢至极。这一方面源于医学知识的博大精深，小大夫永远是井底之蛙，一方面源于医学绝非单纯的医学知识，而是一种复杂的“人学”，医学是人类善良的一种表达，是一种人际的互动，不论是客观的病情交代还是仔细的医嘱叮咛，都是人和人在打交道，不同的是一个人有医学知识，另外一个人正因生病而命犯他手。想想自己这二十几年走过来，从一个毛手毛脚的医学生成长为初步成熟能够担起一摊事的高级职称医生，其间既无经验，又无机巧，大错也有，小错不断，盖因心中有爱有善，凡事以善意和尽心为上，才不曾闯出大祸。

例如我刚才就不应该向一个惊魂未定的姑娘说“静脉通道”这样的专业术语，不应该把只是可能发生的、以备万一之用的“抢救”这种恐怖用语毫无遮拦地说给一个年轻的病人，毕竟她还只是一个大女孩。

在意识到自己的错误之后，我赶紧尽力弥补：“不会死的，只是以防万一，别害怕，快去吧，扎个小针，一点儿也不疼的，我给你开方子，你去缴费然后去治疗室找护士就可以了。”

20世纪90年代的协和是国内首屈一指的现代化医院，但是说实话，它一点都不现代，不仅因为它豆腐渣工程一般毫无医院设计感的新大楼，更在于病人的整个就诊流程。

“不以病人为本，也折腾临床大夫”是当时很多大型三甲医院的通病。就比如建立静脉通道这件小事，不是我给护士下医嘱就可以了，我要先给病人开一式两份的纸质处方和输液治疗单，病人先拿处方和治疗单去收费处缴费，再去药房领回500毫升一大袋子的生理盐水，然后到治疗室排队等护士，交上缴费的治疗单，才能扎上针输上液。一共才几块钱的事儿，病人至少要折腾四个地方。一次输液多、需要接连输液几天的病人更不方便，要领一大堆的盐水袋子和葡萄糖瓶子，家属经常是叮叮咣咣、连搬带抱地腾不出手来。外地病人从药房小窗口取了瓶瓶罐罐后干脆直接放到麻袋里背着，然后蹲在治疗室门口等着输液，让人不禁联想到县医院和小城镇卫生所。后来，药房做了些许人性化的改动，只发小卡片和贵重药品，不用再让病人倒腾玻璃瓶子输液袋子，化药的盐水和葡萄糖放在治疗室，护士按照医嘱直接拿过来就给病人输，病人好歹在负重方面方便了一些。

女孩做b超去了，又有新病人来，我继续接诊。过了半个多小时，那女孩拿着b超报告回来了。b超报告提供了以下信息：子宫略有增大，子宫里面没有看到胎囊，右侧输卵管可见2厘米的包块，盆腔无游离液体。现在诊断基本明确，这是一个发生在右侧输卵管的宫外孕，没有盆腔积液，说明目前一切平安，宫外孕尚未发生破裂或者流产。

我问她：“你感觉怎么样？”

她说：“还好，不怎么痛了。大夫，b超大夫做检查的时候告诉我可能是宫外孕了，怎么办？我很害怕，要是我妈知道了怎么办？”说着，她扑簌簌地掉起了眼泪。

“今晚你得在医院留观，不能回家了，宫外孕是个不定时炸弹，不破裂的时候你和好人一样，一旦破裂，血液就会从输卵管流到你肚子里，这和割腕后血液流到身体外是一个道理，如果出血过多人就会休克，甚至有生命危险。”这个时候，我不能再对她进行无谓的安慰和宽心了，必须义正词严地晓之以利害。

“那我留在医院干什么？”

“也没什么特别的，就是留观，留下来进行医学观察的意思，等彻底查清楚了再进行治疗，万一炸弹爆炸了，也能保证医生在第一时间对你进行救治。”

“一定要等炸弹爆炸了你们再救我吗？能不能在它爆炸之前就拆掉它？像电影里的拆弹专家那样。”

“你的逻辑不错，宫外孕的治疗时机就是趁着这个不定时炸弹尚未引爆，安全地拆掉它，宫外孕就是人体内的私搭乱建，必须拆除。目前的治疗方法有两种，一种是手术治疗，就是开刀把那个长在输卵管上的东西切除；还有一种是药物治疗，就是利用药物把宫外孕的胚胎杀死，病就好了。”

“还是不要做手术吧，我晚上不回家我妈肯定会发现的，这事儿千万不能让我妈知道，您能现在给我开药吗？我们用药物的办法把它杀死吧。”

这是大多数女孩子的共同想法，出了事以后千万不能让父母知道，之后就是琢磨如何神不知鬼不觉地把事抹平，就像小猫拉屎一样，找土给盖了。除了父母，她们或者坐在诊室里默默哭泣没人可求，或者给外公外婆打电话拉来一对颤巍巍的老人，或者给闺密好友打电话招来一个遇事还没她成熟冷静完全做不了主的姑娘。总之，直接并且果断地给家长打电话求助的女孩子少之又少，甚至，好像在这个世界上，她们最怕的并不是宫外孕破裂后死掉，而是被爸妈知道这件事儿后自己没法交代。

“药物治疗听上去确实很美，它的实际杀胚功效也是非常迅速，疗效肯定，副作用小，还不增加你以后怀孕的流产率和畸形率，尤其是对你这种还没结婚的女孩子，绝对是不二选择。但并不是所有病人都符合治疗条件。我们要求病人至少符合以下五种条件才能考虑药物治疗：一是宫外孕还没破裂，病人的一般情况良好；二是宫外孕的包块不能超过5厘米；三是血hcg不能超过5000；四是宫外孕的胚胎没有胎心搏动；最后，病人的身体情况良好，心肝脾肺肾功能完全正常。最常用的杀胚药物甲氨喋呤（mtx）是一种化疗药，虽然用于宫外孕治疗的剂量要比化疗时小得多，但是如果病人的肝肾功能不好，药物打进去出不来的话，仍然会发生严重甚至致命的副反应。”

“大夫，那我合格吗？”

“目前看，你还没有不合格的地方，但是我们需要客观事实说话，你要先去做一套化验，包括肝肾功能、血型、凝血功能等等。这套化验有两个目的，一是全身评估，看你能不能接受药物治疗，二是做后备之用以防万一，从现在开始任何时候你的宫外孕都是可能发生破裂的，我们要随时准备着把你推进手术室做手术，这些都是术前必查的项目。还有，那个对你最重要的血hcg检查需要正式上班后才能抽血，急诊化验室不能进行这项特殊检查。如果hcg指标不高，你的包块也不大，可以药物治疗，屁股上打一针，成功的话就算顺利拆弹了，要是hcg的化验值太高，那代表怀在输卵管里的胚胎活性很高，无法轻易被药物杀死，治疗的失败率会很高，我们就会建议你尽快手术拆弹解决问题，我说明白了吗？”

“明白了。”她一边点头一边还在抹眼泪。

“还有，发生这么大的事儿，你必须得给你妈打电话，你还没结婚，得有人为你负责任，不论药物治疗还是手术治疗，都得有人给你签字。”

“我不能给我妈打电话，她知道了会气死的。我让我男朋友来签字行吗？”

“那怎么行，你们还没有结婚，他做得了主吗？万一是全麻手术，你就没有意识了，什么也不能自己判断，什么也没法自己做主了。”

医疗签字涉及法律问题，老师以前也教过的，结婚的让丈夫签字，没结婚的让父母签字，没父母的必须委托有民事行为能力的成年人签字，而且最好是阿姨舅舅或者叔叔大伯之类的近亲。

“我不能让我爸妈知道，尤其是我妈，她不会给我签字的，她会打死我的。”

“你不要害怕，你妈平时教育你说的话可能就是吓唬你，不会打你的，你现在是病人，随时有生命危险，你要相信你妈妈，她会帮助你的。”

她不说话，也不出去打电话，只是一个劲儿地掉眼泪，同来的女孩也没有了主意，一声不吭，急诊室里陷入了僵局。

“或者你给你阿姨或者舅舅、爷爷奶奶打电话也可以。”

这个以前老师也教过，先让她放松警惕，给亲属打电话，一般来说亲属得知消息后立刻就会变成我们的线人，本着以大局为重和对孩子生命负责的态度，第一时间通知她的家长。唉，当医生真是一个技术活儿，为了引着病人尽快往正路上走，什么招数都使得出来。

“大夫，我们家在北京没有亲戚，我爸妈是大学毕业来北京的，都不是坐地户，我的叔叔阿姨都在外地，我能让我男朋友签字吗？我们高中就是同学，谈恋爱已经很多年了，虽然没有结婚，但我们都是成年人，有权力决定自己的身体，大不了就切除子宫以后不生孩子呗，这没什么了不起的。”

“你男朋友多大了？”

“我们是一个系的，他也21岁。”

“原则上，你们确实都是成年人，可以决定自己的身体，要是他愿意接受你的委托和授权给你签字，愿意承担一切责任也是可以的，但是最好让你爸妈来，因为你们毕竟没结婚，将来会有很多说不清的问题纠缠的。你先去做全套的化验检查吧，先把血抽了等结果，再好好考虑考虑，我等你的消息。”

她拿着我开的一大堆化验单走了，刚过10分钟又回来了，红着脸低着头说：“对不起，大夫，我钱没带够，不能做这些化验。”

“那可不行，化验必须得做，能向和你一起来的女同学借一点吗？”

“她也没有了，刚才的钱就是我们俩一起凑的，我们都在北京上大学，生活费家里控制得很严，每月的生活费都是月初现给的，没有多余的钱。”